Povračilo stroškov zdravljenja v Sloveniji

Oseba – pacient, ki se je zaradi nujnosti zdravstvene obravnave (posega) odločil za samoplačniško obravnavo je (lahko) upravičen do povračila stroškov iz obveznega in dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja.

PRIMER IZ PRAKSE:

Pacient že dalj časa trpi hude bolečine, ki so posledica poškodbe. Zdravnik je ocenil, da je operativni poseg nujen, ki bi pacientu olajšal vsakodnevne aktivnosti ter bolečine. Zdravnik mu izda napotnico za operativno poseg pod stopnjo hitro.

Pacient se o svojih pravicah pozanima ter preveri, da je najdaljša dopustna čakalna doba za stopnjo nujnosti hitro 3 mesece od predložitve napotnice.[1] Na spletnem portalu https://cakalnedobe.ezdrav.si/ ter neposredno pri izvajalcih ugotovi, da je čakalna doba za njegov operativni poseg najmanj 9 mesecev, kar je 3-kratnik dopustne čakalne dobe.

Po temeljitem premisleku se pacient odloči, da se bo pozanimal o možnosti samoplačniškega operacijskega posega. Prvi možni termin za operacijo pridobi že čez 14 dni. Po preučitvi cene in ponudbe se odloči za poseg ter prevzame celoten finančen riziko.

Tri mesece po operativnem posegu na pristojno območno enoto ZZZS naslovi zahtevek za povračilo stroškov samoplačniškega posega. Ali je upravičen do povračila?

DA!

Zavarovane osebe so v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja upravičene do zdravstvenih storitev, zdravil, živil in medicinskih pripomočkov v skladu z Zakonom o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ)[1] in Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ)[2].

Pravice so predmet obveznega zavarovanja, če pooblaščeni zdravnik oziroma zavod ugotovi, da so utemeljene v skladu z ZZVZZ, drugimi predpisi in s splošnimi akti zavoda.[1]

Zavarovane osebe imajo pravico do storitev specialistično-ambulantne dejavnosti, ki obsegajo:

  1. specialistične preglede;
  2. zahtevnejše storitve s področja diagnostike, zdravljenja, in rehabilitacije, ki ne sodijo v osnovno zdravstveno dejavnost in se lahko opravijo na ambulantni način.[2]

Zdravstvene storitve uveljavljajo zavarovane osebe pri izvajalcih, pri drugih zavodih oziroma zdravnikih pa lahko izjemoma uveljavljajo le nujno zdravljenje in nujno medicinsko pomoč in so upravičene do povračila, kot da bi uveljavljale storitve pri izvajalcih.[3]

Med nujna in neodložljiva zdravljenja sodijo:

  • takojšnje zdravljenje po nudenju nujne medicinske pomoči, v kolikor je to potrebno,
  • oskrbo ran, preprečitev nenadnih in usodnih poslabšanj kroničnih bolezni oziroma zdravstvenega stanja, ki bi lahko povzročilo trajne okvare posameznih organov ali njihovih funkcij,
  • zdravljenje zvinov in zlomov ter poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo,
  • zdravljenje zastrupitev,
  • storitve za preprečevanje širjenja infekcij, ki bi pri zavarovani osebi utegnile povzročiti septično stanje,
  • zdravljenje bolezni, za katere je z zakonom predpisano obvezno zdravljenje ali storitve, ki so z zakonom opredeljene kot obvezne in za katere ni plačnik država, delodajalec ali zavarovana oseba sama,
  • zdravila, predpisana na recept s pozitivne liste, potrebna za zdravljenje stanj iz predhodnih alinej,
  • pripomočke, potrebne za obravnavo stanj iz predhodnih alinej in sicer v obsegu, standardih in normativih, kot jih določajo pravila.

Naš opisan primer sodi v kategorijo zdravljenja poškodb, ki zahtevajo specialistično obravnavo.

V skladu z ZZVZZ je zavarovana oseba upravičena do plačila zdravstvenih storitev v višini najmanj 80 % vrednosti za storitve specialistično-ambulantne, bolnišnične in zdraviliške storitve kot nadaljevanje bolnišničnega zdravljenja, razen za poškodbe izven dela.[4]

Razliko v višini 20% zdravljenja se krije iz dopolnilnega zdravstvenega zavarovanja, v kolikor je le-to sklenjeno.

Pacient – zavarovana oseba, ki se odloči za samoplačniško specialistično obravnavo mora v primeru zahtevka za povračilo stroškov dokazati nujnost ter neodložljivost obravnave, ki spada v obvezno zdravstveno zavarovanje ter daljše čakalne dobe, kot so predpisane kot dopustne. Prav tako obstaja možnost, da zavarovana oseba ne bo prejela iz naslova obveznega zavarovanja povrnjenega celotnega zneska specialistične obravnave, saj je upravičena le do zneska storitev glede na cene za izvajalce zdravstvenih storitev ZZZS.

Kaj je pomembno?

V kolikor imate dodatna vprašanja ali potrebujete pomoč pri uveljavljanju povračila, nas kontaktirajte.


[1] 1. odstavek 24. člena POZZ;

[2] 1. odstavek 37. člena POZZ;

[3] 1. odstavek 158. člena POZZ;

[4] 2. alinea 3. točke 23. člena ZZVZZ;

Prvi odstavek 22. člena Pravili obveznega zdravstvenega zavarovanja (POZZ) našteva pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja, to so:

  • zdravstvenih storitev osnovne, zobozdravstvene, lekarniške, specialistično-ambulantne, bolnišnične, zdraviliške in terciarne zdravstvene dejavnosti ter do zdravstvene nege. Pri tem so zagotovljene preventivne storitve po sprejetem republiškem programu ter storitve s področja diagnostike, zdravljenja in medicinske rehabilitacije bolnih in poškodovanih;
  • zdravstvenih storitev v zvezi s porodom, umetno prekinitvijo nosečnosti, umetno oploditvijo in sterilizacijo;
  • obnovitvene rehabilitacije, organiziranega usposabljanja za življenje z določeno boleznijo po posebnih programih;
  • nujnih in drugih prevozov z reševalnimi ter drugimi vozili;
  • zdravil, ki so predpisana na recept;
  • živil, ki so predpisana na recept;
  • pripomočkov;
  • nadomestila plače zavarovancev v delovnem razmerju in z njimi izenačenih zavarovancev v času, ko so začasno zadržani od dela zaradi bolezni, poškodbe pri delu in izven dela, poklicne bolezni, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, izolacije, spremstva in nege;
  • povračila potnih stroškov ob potovanju oziroma bivanju v drugem kraju.

[1] Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K in 36/19;

[2] Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 3/98, 51/98 – odl. US, 73/98 – odl. US, 90/98, 6/99 – popr., 109/99 – odl. US, 61/00, 64/00 – popr., 91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14 – odl. US, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18 in 4/20;


[1] 3 alinea 1. odstavka 9. člena Pravilnika o naročanju in upravljanju čakalnih seznamov ter najdaljših dopustnih čakalnih dobah (Uradni list RS, št. 3/18);

No comment

Dodaj odgovor

Vaš e-naslov ne bo objavljen. * označuje zahtevana polja

Na naši strani uporabljamo piškotke za pravilno delovanje strani in beleženje obiskanosti strani. S strinjanjem nam dovolite uporabo piškotkov.

Nastavitve zasebnosti shranjene!
Nastavitve zasebnosti

Ko obiščete katero koli spletno mesto, le to lahko shranjuje ali pridobi podatke v vašem brskalniku, večinoma v obliki piškotkov. Tukaj nadzirate svoje osebne nastavitve za piškotke.

Ti piškotki so potrebni za delovanje spletnega mesta in jih ni moč onemogočiti.

Za pravilno delovanje spletne strani uporabljamo naslednje tehnične piškotke
  • wordpress_test_cookie
  • wordpress_logged_in_
  • wordpress_sec

Onemogoči vse storitve
Omogoči vse storitve